Tobramycine-inhalatie eradiceert Pseudomonas bij bronchiëctasieën; ciprofloxacine erbij voegt niets toe

Bij een eerste Pseudomonas-kweek bij iemand met bronchiëctasieën ligt de reflex voor de hand: hard aanpakken, en dus twee middelen in plaats van één. Op ERS 2026 werd een gerandomiseerde studie gepresenteerd die die reflex toetst, en het antwoord is dat de tweede pijl niets toevoegt.

De studie screende 667 patiënten en includeerde er 371 met bronchiëctasieën en een Pseudomonas-isolatie, in de overgrote meerderheid recent, dat wil zeggen minder dan twaalf maanden geleden. De armen waren tobramycine-inhalatie, tobramycine-inhalatie plus orale ciprofloxacine, en placebo of observatie. De uitgangskenmerken waren goed verdeeld over de groepen en de meeste deelnemers maakten de studie af.

Op het primaire eindpunt, eradicatie, behaalde tobramycine-inhalatie alleen 41 procent. De combinatie met orale ciprofloxacine kwam uit op 33 procent. Placebo haalde 18 procent.

Dat de combinatie lager uitkomt dan monotherapie is waarschijnlijk geen echt nadelig effect maar toeval binnen de marges; de conclusie van de onderzoekers was dan ook neutraal geformuleerd: het toevoegen van orale ciprofloxacine gaf geen significante extra winst. Voor de praktijk komt dat op hetzelfde neer. Er is geen reden om standaard een tweede middel toe te voegen.

In de subgroepanalyse hadden jongere patiënten, vrouwen en patiënten zonder eerdere exacerbaties meer baat. De veiligheid was acceptabel en de resistentie liet een tijdelijke stijging zien die daarna normaliseerde.

Uit de zaal

De discussie ging vooral over verdraagbaarheid, wat bij inhalatie-antibiotica altijd het praktische knelpunt is. Een deelnemer uit Israël bracht in dat men daar jaren geleden met inhalatietobramycine tegen bijwerkingen aanliep, en vroeg door op de melding dat die in deze studie meevielen. Dat is de vraag die u ook in uw eigen spreekkamer krijgt, en het is goed om te weten dat de resistentietoename in deze studie tijdelijk bleek.

Wat dit betekent voor de praktijk

Twee dingen zijn bruikbaar. Ten eerste: eradicatie is realistisch. Met 41 procent tegenover 18 procent bij placebo is een eradicatiepoging bij een recente eerste isolatie de moeite waard, en het is een ander gesprek met de patiënt dan "we gaan dit monitoren". Ten tweede: doe het met één middel. De orale ciprofloxacine die er in de praktijk vaak bij komt, levert in deze studie geen winst op en kost wel bijwerkingen en selectiedruk.

Let bij het lezen op de herkomst: dit is een Chinees cohort, en de onderzoekers noemden zelf een lagere afkapwaarde die specifiek voor hun populatie was gekozen in een aanpalende analyse. Dat rechtvaardigt geen afwijzing, wel enige voorzichtigheid bij het doorvertalen.

Wat de richtlijnen zeggen

De nieuwe ERS-richtlijn voor bronchiëctasieën bij volwassenen, uit 2025, geeft een conditionele aanbeveling om bij een nieuwe Pseudomonas-isolatie een eradicatiepoging te doen, en een sterke aanbeveling voor langdurige inhalatie-antibiotica bij chronische Pseudomonas-infectie met een hoog exacerbatierisico. In de klinische samenvatting bij die richtlijn staat als praktijkvoorbeeld een kuur ciprofloxacine 750 mg tweemaal daags gedurende veertien dagen, gevolgd door drie maanden vernevelde colistine. Dat is dus wel een combinatie, maar met een ander inhalatiemiddel en in een andere volgorde dan de studie onderzocht.

De Nederlandse richtlijn Bronchiëctasieën is van 2017 en terughoudender: overweeg bij patiënten in een vroeg stadium van kolonisatie een poging tot eradicatie, en verder geen uitspraak over het te hanteren schema, wegens ontbrekend bewijs.

Een praktisch obstakel dat u moet weten

Inhalatietobramycine is in Nederland alleen geregistreerd voor onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij patiënten van zes jaar en ouder met cystic fibrosis. Buiten cystic fibrosis is het dus off-label. Dat verandert de aard van het gesprek met de patiënt en met de apotheek, en het hoort in het artikel te staan, anders leest het als een advies dat morgen uitvoerbaar is.