IJzergebrek en ferritine: welke afkapwaarde geldt bij uw patiënt?

IJzergebrek: waarom er geen ferritinewaarde bestaat die overal geldt

IJzergebrek is een van de meest gestelde diagnoses in de interne geneeskunde, en tegelijk een van de slechtst gedefinieerde. De bepaling waar het bij ijzergebrek vrijwel altijd op aankomt is ferritine, en juist daar lopen de richtlijnen uiteen: wie ze naast elkaar legt, vindt voor dezelfde vraag zeven verschillende antwoorden. De WHO houdt bij volwassenen 15 microgram per liter aan, en 70 bij ontsteking. De Britse gastro-enterologen spreken van afwezige voorraden onder 15 en lage voorraden onder 30. De NHG-Standaard bevestigt onder 15 en sluit uit boven 100. ECCO hanteert 30 zonder ontsteking en tot 100 met. De ESC noemt bij hartfalen 100, of 100 tot 299 in combinatie met een transferrineverzadiging onder 20 procent. En KDIGO kwam dit jaar met weer andere drempels, afhankelijk van dialyse.

Die spreiding is geen slordigheid. Ze volgt uit één eigenschap van de bepaling zelf.

Ferritine meet twee dingen tegelijk

Ferritine weerspiegelt de ijzervoorraad, maar het is ook een acutefase-eiwit. KDIGO 2026 formuleert het bondig: ferritine stijgt door celschade en ontsteking. In een gezonde populatie heeft een waarde onder 30 nanogram per milliliter een hoge sensitiviteit en specificiteit voor ijzergebrek, schrijft dezelfde richtlijn, maar in situaties waarin ontsteking regel is, worden hogere drempels gekozen. Niet omdat de fysiologie verandert, maar omdat de testeigenschappen verslechteren.

Daar komt bij dat de referentiewaarde van het laboratorium geen klinische beslisgrens is. Een analyse van gepubliceerde referentie-intervallen vond een mediane ondergrens van 8 microgram per liter bij vrouwen en 25 bij mannen, waarbij de helft van de onderliggende studies risicogroepen voor ijzergebrek niet had uitgesloten. Een uitslag die het lab niet markeert, zegt dus weinig.

Wat transferrineverzadiging toevoegt boven ferritine

De gangbare definitie is één keer getoetst tegen een gouden standaard. Grote Beverborg en collega's namen bij 42 hartfalenpatienten tijdens sternotomie beenmerg af en kleurden op ijzer. Veertig procent had beenmergijzergebrek. De gangbare definitie, ferritine onder 100 of 100 tot 300 met een verzadiging onder 20 procent, haalde een sensitiviteit van 82 procent en een specificiteit van 72 procent. Transferrineverzadiging alleen, met een grens van 19,8 procent, deed het beter: 94 en 84 procent. In een apart cohort van 387 poliklinische patienten waren verzadiging en serumijzer onafhankelijk geassocieerd met sterfte, en ferritine niet.

Dat beeld is dit jaar bevestigd in het Zweedse hartfalenregister. Onder 20.673 patienten hing de gemeten prevalentie sterk af van de definitie, van 36 tot 53 procent. Belangrijker: transferrineverzadiging onder 20 procent was geassocieerd met alle uitkomsten, inclusief cardiovasculaire en totale sterfte, terwijl ferritine onder 100 microgram per liter met geen enkele uitkomst samenhing.

Absoluut, functioneel, en de nieuwe woorden daarvoor

KDIGO 2026 heeft de terminologie herzien. Wat absoluut ijzergebrek heette, heet nu systemic iron deficiency: lage verzadiging bij laag ferritine, uitgeputte voorraden. Wat functioneel ijzergebrek heette, heet iron-restricted erythropoiesis: lage verzadiging bij hoog ferritine, waarbij ijzer aanwezig is maar wordt vastgehouden en niet beschikbaar komt voor de erytropoese. Klinisch maakt dat onderscheid uit. In een cohort van 2356 hartfalenpatienten was alleen de groep met werkelijk lage voorraden onafhankelijk geassocieerd met het gecombineerde eindpunt.

Per setting verschilt de vraag

Hartfalen. Hier is dit jaar het meeste veranderd. De ESC publiceerde op 28 augustus 2026 een volledig nieuwe hartfalenrichtlijn, die de indeling vereenvoudigt tot twee fenotypes: HFrEF bij een ejectiefractie onder de 50 procent en HFpEF vanaf 50 procent. De tussencategorie HFmrEF bestaat niet meer. In het diagnostisch algoritme staat ijzerstatus, dus transferrineverzadiging en ferritine, in het standaard laboratoriumpakket bij een nieuwe verdenking op hartfalen.

Interessanter is wat de richtlijn over de definitie zelf zegt. De bekende drempel blijft benoemd, ferritine onder 100 of 100 tot 299 met een verzadiging onder 20 procent, maar de taskforce schrijft erbij dat die definitie bij hartfalen absoluut noch functioneel ijzergebrek betrouwbaar herkent. Ze wijst erop dat er patienten in vallen met een normale verzadiging en een ferritine tussen 20 en 100, die waarschijnlijk helemaal geen ijzergebrek hebben, een betere prognose hebben en niet op intraveneus ijzer zullen reageren. En ze noemt ferritine sterk gevoelig voor ontsteking en oxidatieve stress. De taskforce steunt daarom de alternatieve definitie: transferrineverzadiging onder 20 procent, met hogere sensitiviteit en specificiteit en een verband met sterfte dat onafhankelijk is van het fenotype.

Dat is precies wat het beenmergonderzoek en het Zweedse register lieten zien, nu overgenomen door de richtlijn die het veld volgt.

De aanbevelingen zelf zijn tweeledig. Intraveneus ijzer wordt aanbevolen bij symptomatisch HFrEF met ijzergebrek om klachten te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren: Klasse I, niveau B. Om het risico op hartfalenopnames te verminderen moet het worden overwogen, met ferricarboxymaltose of ferriderisomaltose: Klasse IIa, niveau B, met de aantekening dat patienten met een verzadiging onder 20 procent er het meest baat bij lijken te hebben.

De taskforce is over die tweede aanbeveling opvallend openhartig. Ze noemt het bewijs voor harde eindpunten niet sluitend, en wijst daarvoor drie oorzaken aan: bijna alle trials gebruikten de oude ferritinedefinitie als insluitcriterium, de onderzochte populaties en doseringen liepen sterk uiteen, en enkele grote trials werden verstoord door de coronapandemie. Ze roept op tot nieuwe trials die insluiten op verzadiging onder 20 procent in plaats van op ferritine.

Voor HFpEF zijn de gegevens schaars en volgt geen aanbeveling. En let op een detail dat in de tekst zelf staat: de trials die aan deze aanbevelingen ten grondslag liggen sloten in bij een ejectiefractie onder de 40 tot 45 procent, terwijl HFrEF nu tot 50 procent loopt. Voor het bovenste deel van die nieuwe categorie is de bewijsbasis dus dunner dan de aanbeveling doet vermoeden.

Tot slot: erytropoëse-stimulerende middelen worden bij hartfalengerelateerde anemie afgeraden, op grond van RED-HF, waarin darbepoëtine-alfa sterfte en opnames niet verminderde en het risico op trombo-embolie verhoogde.

Inflammatoire darmziekte. ECCO adviseert intraveneus ijzer als eerste keus bij klinisch actieve ziekte, met als motivering dat niet-geabsorbeerd ijzer in contact komt met het geulcereerde darmoppervlak. Oraal ijzer blijft een optie bij milde anemie en inactieve ziekte. Let op: de Nederlandse module noemt oraal ijzer nog als eerste voorkeur en dateert inhoudelijk uit 2009. Ook de ECCO-consensus zelf is uit 2015.

Chronische nierschade. KDIGO 2026 is proactiever dan zijn voorganger en geeft per setting expliciete drempels, met een bovengrens waarboven routinematig ijzer wordt onthouden. Alle ijzeraanbevelingen hebben graad 2D, de zwakst mogelijke combinatie van GRADE. De Nederlandse module Renale anemie spiegelt nog KDIGO 2012.

Oraal of intraveneus, en hoe vaak

Oraal ijzer verhoogt hepcidine. Vierentwintig uur na doses van 60 milligram of meer is de fractionele absorptie 35 tot 45 procent lager. Doseren om de dag gaf in isotopenstudies een cumulatieve absorptie van 21,8 tegen 16,3 procent. De fysiologie is overtuigend, maar de klinische uitkomst niet: meta-analyses vinden geen voordeel op hemoglobine, met zeer lage zekerheid van bewijs. Doseren om de dag is dus goed verdedigbaar op grond van verdraagbaarheid, niet op grond van betere hematologische uitkomsten.

Bij intraveneus ijzer verdient hypofosfatemie meer aandacht dan ze krijgt. In gerandomiseerde vergelijkingen trad ze op bij 75,0 en 73,7 procent van de patienten met ferricarboxymaltose tegen ongeveer 8 procent met ferriderisomaltose, en in een dubbelblinde IBD-trial bij 51,0 tegen 8,3 procent. De productinformatie classificeert hypofosfatemie als vaak, dat wil zeggen 1 tot 10 procent. Die discrepantie is onopgelost. Wie ferricarboxymaltose blijft gebruiken, controleert fosfaat bij herhaalde toediening, hogere doses en langdurige behandeling.

Wat dit betekent aan het bed

Bepaal transferrineverzadiging naast ferritine, zeker bij ontsteking. Lees de uitslag tegen de drempel die bij de aandoening hoort, niet tegen de referentiewaarde van het lab. En zoek bij bewezen ijzergebrek een oorzaak: ongeveer een derde van de mannen en postmenopauzale vrouwen met ijzergebreksanemie heeft een onderliggende afwijking, meestal in het maag-darmkanaal.