FeNO-gestuurd astmabeleid in de eerste lijn gaf meer exacerbaties, niet minder

Een meetinstrument toevoegen voelt bijna altijd als vooruitgang. Je weet meer, dus je stuurt beter. Op ERS 2026 werd een grote pragmatische gerandomiseerde studie gepresenteerd die dat gevoel tegenspreekt, en juist in de setting waar het meeste astma wordt behandeld: de huisartsenpraktijk.

De onderzoekers vergeleken een FeNO-gestuurd astmabeleid met gebruikelijke zorg bij mensen van twaalf jaar en ouder die in de eerste lijn worden behandeld. De interventie was meer dan een apparaat: scholing voor zorgverleners, een patiënteninformatieboekje en een interactief FeNO-gestuurd algoritme dat tijdens de reguliere astmacontrole een persoonlijk behandeladvies genereerde. Het primaire eindpunt was het aandeel deelnemers met minstens één exacerbatie binnen twaalf maanden, gedefinieerd als een voorval waarvoor antibiotica of systemische corticosteroïden nodig waren, of een opname of bezoek aan de spoedeisende hulp.

De opzet was ruim: er was gerekend op 2.564 deelnemers, met 90 procent power om een daling van 15 naar 10,5 procent aan te tonen. Ongeveer twee derde van de deelnemers had goed gecontroleerd astma bij aanvang en ongeveer 28 procent had in het jaar ervoor minstens één exacerbatie gehad. De uitval voor het primaire eindpunt bleef onder de 5 procent.

De uitkomst ging de andere kant op. In de FeNO-arm had 22,9 procent minstens één exacerbatie, tegenover 19,2 procent bij gebruikelijke zorg: een risicoverschil van 3,7 procent, klein maar statistisch significant. Er waren ook meer zorgcontacten in de FeNO-arm, en vaker werd de behandeling afgebouwd.

De onderzoekers hielden zich netjes aan de nuance. Meer zorgcontacten kunnen betekenen dat verslechtering vaker werd opgemerkt en behandeld, en meer afbouwen is op zichzelf geen slecht resultaat. Maar de conclusie was ondubbelzinnig: deze bevindingen ondersteunen geen routinematige invoering van FeNO-gestuurd astmabeleid in de eerste lijn met de verwachting dat het exacerbaties vermindert.

Uit de zaal

De presentator vatte het effect zelf om naar de maat waarin een huisarts denkt:

"For every 100 people, FeNO-guided asthma management is associated with four more people having an exacerbation and six more people being on a lower treatment step at 12 months."

En daarachteraan de afweging die dat oplevert: exacerbaties en het afbouwen van behandeling zijn geen gelijkwaardige uitkomsten, dus de balans daartussen moet lokaal worden gewogen.

Wat dit betekent voor de praktijk

FeNO blijft nuttig waar het altijd nuttig was: bij diagnostische twijfel en bij het inschatten van type 2-inflammatie voor de stap naar een biological. Wat deze studie ondergraaft, is het idee dat het als sturingsinstrument in de reguliere astmacontrole tot minder exacerbaties leidt. Vier extra mensen per honderd met een exacerbatie, tegenover zes extra mensen op een lagere onderhoudsstap, is een ruil die je expliciet moet willen maken en niet per ongeluk moet binnenkrijgen bij de aanschaf van een apparaat.

Wat de Nederlandse richtlijn zegt

Nederland doet dit al niet, en om ongeveer dezelfde reden. De NHG-Standaard Astma bij volwassenen beveelt bepaling van FeNO om de mate van astmacontrole te monitoren en de behandeling erop te baseren expliciet niet aan. Interessant genoeg erkent diezelfde standaard dat behandeling op geleide van FeNO het risico op een longaanval waarschijnlijk vermindert, maar dat het onzeker is of klachten en symptomen afnemen. Als praktische bezwaren noemt de standaard dat huisartsen niet bekend zijn met gebruik en interpretatie, en kosten van ongeveer 8 tot 12 euro per meting. Voor de tweede lijn ziet de standaard wel een plaats, bij fenotypering als voorspeller van eosinofiele ontsteking en respons op inhalatiecorticosteroïden.

Het Zorginstituut constateerde in het Verbetersignalement Astma dat de FeNO-test in Nederland alleen in de tweede lijn wordt toegepast en dat er geen aparte declaratiecode voor is, wat partijen als knelpunt noemen. Dat signalement is van december 2021; het verbetertraject loopt nog en een nieuwe uitspraak over vergoeding is er niet.

DEFINE bevestigt dus wat de NHG op basis van ander bewijs al concludeerde, en gaat een stap verder: waar de NHG uitging van waarschijnlijk mínder longaanvallen, vond DEFINE er méér.