Inhalatie-treprostinil valt af bij pulmonale hypertensie door COPD

Toen inhalatie-treprostinil werd geregistreerd voor pulmonale hypertensie bij interstitiële longziekte, ontstond een logische verwachting: als een geïnhaleerd prostacycline-analoog werkt bij PH door longfibrose, waarom dan niet bij PH door COPD? Het is dezelfde vorm van vasculaire betrokkenheid bij een parenchymateuze longziekte, en het inhalatieprincipe belooft juist daar iets, omdat het middel terechtkomt waar ook de ventilatie is.

Die verwachting is op ERS 2026 begraven. De PERFECT-studie, die inhalatie-treprostinil onderzocht bij PH geassocieerd met COPD, moest voortijdig worden gestopt. Er was geen aanwijzing voor werkzaamheid, en er waren meer patiënten in de behandelarm met een ongunstige reactie op de behandeling.

Dat is een belangrijker resultaat dan het lijkt, omdat het de verleiding wegneemt om een registratie bij de ene indicatie door te trekken naar de andere. De spreker was daar expliciet over: de hoop was dat dit een universeel middel zou worden voor PH bij longziekten, en dat is het niet.

Wat er wel bemoedigend was, kwam uit een grote retrospectieve analyse van het GoDeep-register naar PDE5-remmers. Zowel bij ernstige als bij niet-ernstige pulmonale hypertensie hadden behandelde patiënten een betere prognose. De spreker plaatste dat resultaat zelf meteen in perspectief: het is retrospectief, met alle beperkingen van dien.

Ook nuttig voor de spreekkamer: patiënten met COPD profiteerden in de studies naar PH-medicatie duidelijk minder op zes-minuten-loopafstand en andere eindpunten dan patiënten zonder COPD. De tijd tot klinische verslechtering verbeterde bij hen wél. Wie dus met een COPD-patiënt met pulmonale hypertensie een behandeling overweegt, moet rekening houden met een andere werkzaamheid en een andere tolerantie dan bij de klassieke PAH-populatie.

De richting van het onderzoek blijft intrapulmonale selectiviteit, en inhalatie blijft daarvoor een aantrekkelijke route. Het probleem dat moet worden opgelost is het ontstaan van gebieden met een lage ventilatie-perfusieverhouding wanneer je de pulmonale vaatboom behandelt. Er lopen twee klinische studies die die kant op gaan.

Uit de zaal

Gabor Kovacs over de PERFECT-uitkomst:

"Unfortunately, the study was not positive. It had to be stopped, there was no sign of efficacy, and there were more patients on the drug who had adverse response to treatment."

Wat dit betekent voor de praktijk

Voor de dagelijkse praktijk verandert er weinig, en dat is precies het punt: de drempel om off-label een PH-middel te proberen bij een COPD-patiënt met een hoge pulmonale druk hoort na deze uitkomst hoger te liggen, niet lager. Herkenning van het pulmonaal vasculaire fenotype blijft wel zinvol, omdat het iets zegt over prognose en over de vraag wie in aanmerking komt voor verwijzing naar een expertisecentrum.

Wat de richtlijn zegt

De ESC/ERS-richtlijn pulmonale hypertensie uit 2022 is hier duidelijk over, en strenger dan veel mensen denken. Bij longziekte met niet-ernstige pulmonale hypertensie wordt PAH-medicatie afgeraden, klasse III. Bij verdenking op ernstige pulmonale hypertensie, of bij twijfel over de behandeling, is verwijzing naar een PH-centrum een klasse I-aanbeveling, en daar hoort dan een individuele afweging plaats te vinden. De richtlijn stelt letterlijk dat het bewijs ontbreekt om PAH-medicatie bij COPD met PH algemeen toe te passen.

Nederland heeft geen eigen richtlijn pulmonale hypertensie; de Europese richtlijn is door de wetenschappelijke verenigingen van longartsen en cardiologen overgenomen als geldend voor Nederland. De behandeling hoort in een expertisecentrum plaats te vinden. Als expertisecentrum zijn erkend: Amsterdam UMC locatie VUmc, Erasmus MC, Radboudumc, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, UMCG en MUMC+. Voor kinderen is het UMCG landelijk expertisecentrum.