Twee sprekers, één spirometrie: de vaste ratio van GOLD tegenover de Z-score die Nederland al gebruikt

Er zijn sessies waar de sprekers elkaar beleefd aanvullen, en er zijn sessies waar ze het gewoon oneens zijn. Deze was van de tweede soort, en dat is precies waarom hij de moeite waard is: het ging over de vraag welk getal bepaalt of uw patiënt luchtwegobstructie heeft.

De sessie heette Clinical challenges beyond guidelines en was expliciet bedoeld om de omstreden kanten van de huidige richtlijnen te bespreken, hun beperkingen te benoemen en alternatieven voor te stellen. Vier onderwerpen: interpretatie van routinelongfunctieonderzoek, herstel na longchirurgie, COPD, en cardiale sarcoïdose. De eerste en de derde gingen over hetzelfde probleem en kwamen tot verschillende adviezen.

Eerst de kant van de Z-score.

Claudio Sorino besprak de nieuwe race-neutrale referentiewaarden, GLI Global. Dat is één set vergelijkingen voor iedereen, afgeleid uit de GLI 2012-gegevens samen met NHANES III, die de afkomstspecifieke curves vervangt. De argumenten die hij noemde zijn niet alleen ethisch: afkomstspecifieke vergelijkingen werken niet bij mensen van gemengde afkomst, ze kunnen beïnvloedbare oorzaken van een verminderde longfunctie maskeren zoals voeding in de jeugd, infecties en blootstelling in de omgeving, en race-neutrale vergelijkingen hangen even goed of beter samen met klachten, longstructuur, emfyseem en inspanningsvermogen.

Wat verandert er dan? Voor mensen van witte en Noordoost-Aziatische afkomst gaan de voorspelde waarden iets omlaag, voor mensen van zwarte en Zuidoost-Aziatische afkomst omhoog. De normaalgrenzen voor FEV1 en FVC worden breder. Sorino vatte die ruil zelf eerlijk samen: één standaard voor iedereen, in ruil voor minder gevoeligheid voor het individu.

Zijn afsluiting was praktisch, en het is de enige plek in deze hele serie waar een spreker letterlijk een maandagochtendlijstje gaf: gebruik GLI Global, noteer per onderdeel welke referentievergelijking en welke versie u gebruikte, vermeld de klinische vraag waarvoor de patiënt in het longfunctielab zit, rapporteer Z-score en percentage van voorspeld naast elkaar, geef de bronchusverwijdingsrespons op drie manieren (absoluut in milliliters, als percentage van de uitgangswaarde en als percentage van voorspeld), en maak de interpretatie klinisch expliciet.

Dan de kant van de vaste ratio.

Sundeep Salvi hield daarna een voordracht met de titel GOLD 2026 versus GLI Global, en die ging de andere kant op. Hij liep de geschiedenis langs, en daar komt een Nederlandse naam in voor die het vermelden waard is. Philip Quanjer, de Nederlandse longfysioloog die medeoprichter was van de European Respiratory Society en van de European Respiratory Journal, stelde in 1983 de ECCS-vergelijkingen samen uit acht tot tien Europese datasets, grotendeels van mannen uit de kolen- en staalindustrie. Hij zag dat de FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd en opperde daarom om geen vaste afkapwaarde te gebruiken maar de onderste normaalgrens. De ATS ging in 1991 om, in 2005 volgde de ATS/ERS-aanbeveling om de onderste normaalgrens te gebruiken, en in 2008 werd op het ERS-congres in Berlijn de GLI opgericht, die datasets van ongeveer 160.000 deelnemers samenvoegde.

GOLD koos in 2001 voor de vaste ratio onder 0,70 en is daar vijfentwintig jaar aan blijven vasthouden. Salvi noemde dat een pragmatische operationele definitie, gebaseerd op waarneming en consensus, en hij noemde de filosofie erachter ook bij naam: keep it simple. Geen vergelijking nodig, niets te onthouden, goed bruikbaar in de eerste lijn, en alle registratiestudies hebben het gebruikt.

Zijn inhoudelijke bezwaar tegen de Z-score is statistisch en verdient het om precies te worden weergegeven. De onderste normaalgrens is het vijfde percentiel van een gezonde populatie. Dat werkt zolang de verdelingen van gezonde en zieke mensen weinig overlappen. Overlappen ze sterk, dan schuift de zieke populatie zo ver op dat het vijfde percentiel een aanzienlijk deel van hen niet meer opmerkt: onderdiagnostiek dus. En, zei hij, Z-scores geven geen enkele garantie over accuratesse; ze zeggen niets over sensitiviteit of specificiteit, want dat is hun taak niet. Hun taak is alleen aangeven waar het vijfde percentiel ligt.

Wat de Nederlandse richtlijn zegt, en waarom deze sessie hier bijzonder relevant is

Nederland heeft in deze discussie al een kant gekozen, en het is niet die van GOLD.

De NHG-Standaard COPD baseert de afkapwaarde voor luchtwegobstructie sinds de vorige versie op een percentiel: een FEV1/FVC-ratio onder het vijfde percentiel, oftewel een Z-score onder min 1,64. De standaard motiveert dat ook, en wel met precies het tegenovergestelde argument van Salvi: de gefixeerde ratio onder 0,70 had als belangrijke nadelen overdiagnostiek van obstructie bij mensen boven de vijftig en onderdiagnostiek onder die leeftijd, en de GLI-waarden hebben die nadelen niet.

Tegelijk is de standaard pragmatisch gebleven waar het de ernstindeling betreft: daarvoor worden de GOLD-afkapwaarden van 80, 50 en 30 procent van voorspeld gehandhaafd, met de open erkenning dat het statistisch juister zou zijn om ook daar met percentielen te werken, maar dat Nederlandse zorgverleners aan de GOLD-indeling gewend zijn.

De Nederlandse praktijk gebruikt dus de Z-score voor de diagnose en de GOLD-percentages voor de ernst. Dat is geen inconsequentie maar een keuze, en het is nuttig om te weten dat die keuze op het congres van twee kanten werd aangevallen en verdedigd.

Uit de zaal

Sorino over wat de overstap naar één set vergelijkingen kost:

"So we have one standard for everyone in exchange for less sensitivity about the individual."

En Salvi over de grens van wat een Z-score kan zeggen:

"The Z scores do not give you any guarantee of any accuracy. They do not tell you how sensitive it is. They do not tell you how specific it is because that is not their job."

Wat dit betekent voor de praktijk

Er verandert morgen niets aan hoe u de diagnose stelt. Wat deze sessie wel geeft is taal voor iets wat veel mensen intuïtief al merken: dat het afkappunt geen natuurwet is maar een keuze, en dat beide keuzes een prijs hebben. De vaste ratio overdiagnosticeert ouderen en mist jongeren. De Z-score is statistisch netter maar mist mensen wanneer gezonde en zieke verdelingen elkaar overlappen.

Twee dingen zijn direct bruikbaar. Ten eerste het lijstje van Sorino, en dan vooral dit: vermeld in de uitslag welke referentievergelijking en welke versie is gebruikt. Zonder die vermelding is een longfunctie-uitslag van vorig jaar niet betrouwbaar te vergelijken met die van nu, en dat is een probleem dat groeit naarmate meer laboratoria overstappen op GLI Global. Ten tweede: de verschuiving van de voorspelde waarden is niet voor iedereen gelijk, en bij patiënten van zwarte of Zuidoost-Aziatische afkomst kan een overstap de uitslag merkbaar veranderen.

De overige twee voordrachten uit deze sessie, over versneld herstel na longchirurgie en over beeldvorming bij cardiale sarcoïdose, laten wij hier liggen. Van die laatste is de kernboodschap wel het noteren waard: er is op dit moment geen richtlijn, beoordeling hoort in een expertisecentrum met een multidisciplinair team, MRI- en PET-bevindingen moeten naast de klinische informatie worden gelegd, en immunosuppressie is aan de orde bij aangetoonde actieve ontsteking.